본인부담상한제란?
본인부담상한제는 국민건강보험 가입자가 병원비 부담으로 경제적 어려움을 겪지 않도록 일정 금액 이상을초과하는 의료비를 건강보험공단이 부담하는 제도야.
즉, 환자가 1년 동안 부담한 의료비가 정해진 한도를 넘으면 초과 금액을 돌려주는 제도라고 보면 돼.
–어떻게 적용되나요?
- 건강보험 적용 의료비만 해당
- 비급여(예: 선택진료비, 상급병실료 등)는 포함되지 않아.
- 건강보험이 적용되는 본인부담금(법정 본인부담금)만 해당돼.
- 소득 수준에 따라 상한액이 다름
- 소득이 낮을수록 본인부담 상한액도 낮아.
- 건강보험료를 기준으로 10개 소득 구간으로 나뉘고, 구간별로 상한액이 달라.
- 자동 적용되거나 사후 환급 가능
- 상한액을 초과한 금액은 자동 감면되거나, 사후에 공단에서 돌려줘.
- 병원에서 바로 감면받는 경우도 있고, 환자가 먼저 부담한 뒤 나중에 돌려받는 경우도 있어.
–2025년 본인부담상한액
| 연도 | 연평균 보험료 분위
저소득 → 고소득 |
||||||
| 1분위 | 2~3분위 | 4~5분위 | 6~7분위 | 8분위 | 9분위 | 10분위 | |
| 2025년 | 그 밖의 경우 | 89만 원 | 110만 원 | 170만 원 | 320만 원 | 437만 원 | 525만 원 | 826만 원 |
| 요양병원 입원일수
120일 초과 |
141만 원 | 178만 원 | 240만 원 | 396만 원 | 569만 원 | 684만 원 | 1,074만 원 |
□ 사전급여 본인부담상한제 최고상한액: 826만원
※ 사전급여 본인부담상한제 최고상한액(826만원) 적용 받은 사람이 요양병원 120일 초과 입원하는경우 본인부담상한제 최고상한액은 1,074만원 적용되어 그 차액 분을 공단이 수진자에게 환수할 수 있음을 안내해 주시기 바랍니다.
※ 요양기관에서 2025년 사전급여 본인부담상한제 최고상한액(826만원)을 초과하지 않음에도 청구하는경우, 공단 사후점검을 통해 해당 요양기관에 환수할 수 있음을 안내합니다.
–예를 들어 볼게!
📌 사례 1: 연소득이 낮은 A씨 (소득 2구간)
- 2024년 1년 동안 병원비로 총 300만 원을 냈어.
- 2구간의 상한액은 122만 원, 즉 초과한 178만 원을 돌려받아!
📌 사례 2: 소득이 높은 B씨 (소득 10구간)
- 2024년 병원비로 1,200만 원을 냈어.
- 10구간의 상한액은 887만 원, 즉 초과한 313만 원을 환급받아!
–신청 방법
- 자동 적용: 일정 금액 이상 진료비가 발생하면 병원에서 바로 감면해 줘.
- 사후 환급: 먼저 의료비를 납부한 후, 국민건강보험공단에서 자동으로 돌려줌 (신청할 필요 없음).
본인부담상한제 환급 여부는 건강보험공단 홈페이지나 앱에서 확인할 수 있어!
–결론
본인부담상한제 덕분에 소득 수준에 따라 의료비 부담을 조절할 수 있고, 과도한 병원비 지출을 막을 수있어. 의료비가 많이 나왔다면 건강보험공단에서 자동으로 환급해주는지 확인해보는 게 중요해! 😊
업데이트 되는 내용은, 아래 건강보험공단 홈페이지에서 확인!